澎湖空難後未深度查核 飛安會:民航局錯失導正契機
2016/06/30 10:58
〔記者黃立翔/台北報導〕飛安會發布復興航空基隆河墬機最終調查報告,並提出與風險有關的的建議,雖然單發動機失效,但操控駕駛員事發時若能不要解除自動駕駛,不至於墜毀,另外,民航局也未能在先前GE222澎湖空難後及時對復興航空採取深度查核,未能改善系統性安全問題,以致無法降低潛在風險。
飛安會也提出10項建議:
1.發動機自動順槳單元電路間歇性訊號不連續,可能與連接點瑕疵,除了與老化有關,也可能是其他原因,製造廠商已經知道很久,曾發布技術通報每1萬2000小時必須減次,但兩發動機的自動順槳單元在1624及1206小時就曾發現,已請發動機廠商解決。
2.操控飛行員在發生主警告聲響後,即解除自動駕駛,不僅工作負擔增加,降低其評估與處置能力。
3.飛航組員忽略起飛前必要的單發動機失效處置提示,缺乏心理準備。
4.復興選拔正駕駛與訓練作業未遵守程序。
5.復興未運用各航空公司採用的組員資源管理(CRM)指導方針。
6.復興ATR72-600型機差異訓練不足。
7.復興ATR72-600型機差異訓練不足,正駕駛對於起飛期間發動機失效處置訓練不足,但復興並未即時評估。
8.訓練紀錄顯示,在日常訓練中,正駕駛在處置單發動機失效一直有困難,但復興並未有效處理。
9.民航局需改善包括組員資源管理(CRM)指導方針在內的飛航組員訓練監理作業。
10.先前的GE222澎湖空難及此起GE235基隆河空難,復興航空飛航組員普遍出現不遵守標準作業程序的狀況,但民航局未能及時對復興航空採取深度查核,未能改善系統性安全問題,以致無法降低潛在風險。
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