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363醫院不實申報健保 追扣近億元

健保署指出,多刷健保卡也是醫療院所不實申報健保費用的方式之一。圖為示意照,與本文無關。(記者林惠琴攝)

健保署指出,多刷健保卡也是醫療院所不實申報健保費用的方式之一。圖為示意照,與本文無關。(記者林惠琴攝)

2018/01/22 06:00

〔記者林惠琴/台北報導〕衛福部健保署去年訪查七八○家醫療機構,三六三家涉及不實申報健保費,查處追扣近億元。其中,光是照護機構、自費及費用異常、高齡安心就醫等三大查核專案,包含不實申報、健保給付項目卻要民眾自費、醫師年齡過高未親自看診仍申報等情況,就有上百家不合格,追回逾五千萬元。

健保署違規查處任務小組專委黃拱恒解釋,該署透過系統監控發現申報數據異常,再篩選發動查核,大幅提高精準性,所以訪查對象不合格率高,但以健保特約醫療院所兩萬家以上來說,違規比例極低。

三大查核專案追扣逾5000萬

黃拱恒表示,去年執行三大查核專案,針對照護機構不實申報健保費用,醫療院所就健保給付項目一邊向民眾收取自費、一邊又申請健保給付,以及高齡醫師個人狀況不佳、未能親自看診仍申報健保核付等情形,依序有四十七家、四十四家、卅七家不符規定,追扣約五千五百萬元。

健保署統計,不實申報健保費的類型像是未診治病人卻自創就醫紀錄、提供病人非治療需要的藥品或營養品、多刷健保卡、院所聯合虛報、非醫師執行醫療業務、自立名目收費等。

不過,據檢調查獲手法尚有其他形式,例如少數不肖商業保險業務員與民眾合作,先製造意外事故在A院所獲得診斷證明、申請商業保險理賠,再至B院所製作不實就醫紀錄、申報健保給付。或是商業保險業務員為經濟狀況不佳的民眾繳交保險費,並說服其就醫偽造不實求診、治療紀錄,獲取理賠金與健保給付再三方分帳。

中華民國醫師公會全聯會理事長邱泰源指出,健保採總額制,有人不實申報就會影響其他人所獲給付,因此醫師公會也有自律制度,加上健保署稽查的他律,若發現真有違規情形,均會協助規勸改善。

針對違規醫療機構,健保署已祭出裁處,包含一一二家被違規記點、一六九家扣減費用、六十七家停止特約一至三個月,並有十五家被終止特約。除查處追扣金額近億元,若再加上罰鍰等金額,共追回一.六六億元。

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