▲椎間盤突出類型。（圖／楊昌蓁繪）

文／楊昌蓁

▲陳女土的核磁共振影像檢查顯示，在腰椎第3、4節有微細的遠側突出型椎間盤突出（黃圈處）。 （照片提供／楊昌蓁）

67歲陳女士，走路一拐一拐進入診間，為了解決從臀部到膝蓋的疼痛，子女帶她遍尋多家醫院，在兩年內開5次刀。仔細問診後、了解她疼痛的問題，並參考之前的治療和重新判讀核磁共振影像，診斷出是少見的遠側突出型的腰椎椎間盤突出。

女兒說媽媽兩年內在不同醫院做椎間盤摘除術、脊椎減壓融合術、置換人工膝關節、髖關節的關節鏡手術以及人工膝關節再置換，右側的痛卻是24小時沒停止，沒有一天能好好躺著睡覺。

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為了證實是某一條神經受到影響，因此做選擇性的神經阻斷，在懷疑的點上施打1CC的麻醉劑，當麻醉後，疼痛立即獲得改善。依據選擇性神經阻斷測試，確定腰椎第3、4節的椎間盤突出是造成疼痛原因，只是病兆躲在微小處，有一個像針刺的小小椎間盤突出，頂在那一條神經，假如未仔細問診，大部分醫師很難察覺。

多數椎間盤突出主要是中央突出型、偏旁突出型、椎間孔突出型，僅少數屬於遠側突出型，外側型的突出正好會去頂到背根神經節，是人體對痛覺最敏感的地方，只要稍微戳到就很不舒服，甚至痛到大叫。在進行脊椎減壓融合術時，已把大部分的椎間盤摘除，術後陳女士表示不再疼痛，總算可以入睡。

遠外側的椎間盤突出，在所有椎間盤突出的發生率只占1/10，醫師就像偵探，在診斷疾病的過程，不能只靠一個影像，有些偽裝或複雜的病情，需要透過更多連續性的資料，例如過去的病歷、檢查影像，甚至連續性的變化，才能對症處置。

中醫有望聞問切，骨科也有望聞問切，「望」—認真看病人走路；「聞」—仔細聽病人的苦；「問」—問病人如何痛法；「切」—做電腦斷層、核磁共振等精密檢查，來證明診斷是對的，甚至進一步做神經阻斷測試，都是幫助骨科醫師的診斷。

若經過一次開刀，甚至3次以上，病況仍未改善，建議最好把之前做過的檢查帶著去找下一位醫師，好讓醫師順利取得影像，並重新檢視，到底還有哪裡沒看到，或是哪裡可再補強治療。

（作者為嘉義大林慈濟醫院骨科部主任）

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