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進入運安會定調 普悠瑪翻車 肇因台鐵制度
尤振仲多次否認車輛超速。（資料照）
〔記者蕭玗欣、蔡昀容、游明金／綜合報導〕台鐵普悠瑪事故明天屆滿兩週年，國家運輸安全調查委員會昨公布最終調查報告，事故肇因矛頭指向台鐵未落實人員訓練及原廠運轉手冊指示，導致司機員不熟悉車種操作，也未能正確判斷列車故障原因，反而關閉列車自動防護系統（ATP），埋下超速肇因，甚至直到翻車前8秒，司機員仍手忙腳亂想排除故障，乃至未發現列車已超速至時速140公里，最終釀成憾事。
台鐵未落實人員訓練
運安會並列出對交通部、鐵道局、台鐵及日本住友公司等相關單位共27項改善建議，包含機車駕駛室應安裝聲音影像記錄器、台鐵應落實列車故障即時通報、自動防護系統ATP隔離前通報及運轉速限等等規定。相關單位須在90天內向行政院提出改善報告，運安會並將依法協助政院進行追蹤列管，改善後才會解除列管。
運安會還原事故經過指出，6432次列車在樹林調車場時已出現1、8車主風泵故障，但司機員未通報。而因主風泵故障，通過曲線路段時，列車控制系統多次切斷動力。司機員因為對車種不熟悉，以為是ATP故障而將其關閉，使列車喪失自動限速保護功能。
司機員分心 時速達140
對於司機員尤振仲多次否認車輛超速，開庭時也表示不知列車超速，主任調查官林沛達昨表示，經查交叉比對列車監視控制系統、ATP、傾斜裝置及行車記錄器影像等4項資料，證實事故列車最後車速達140公里，誤差在1公里內。
而且，從通聯紀錄音檔可發現，在列車翻覆前8秒，司機員仍試圖排除故障，且說話口氣遲疑、停滯，顯示分心看儀表板上訊息，根本是手忙腳亂，無法留意超速問題。
林沛達也指出，高鐵、捷運等運具都有運轉手冊，當列車發生故障時的SOP是應立即停車進行故障排除，日本原廠手冊也有記載，但台鐵並未將此SOP讓檢查員及司機員知道，因此事故主因無法歸咎於司機員，更多問題是在台鐵本身制度上。
台鐵回應表示尊重，已針對報告中多項建議事項積極辦理改善。此外，已完成行政院「台鐵總體檢」列管改善事項，144項改善事項已完成113項，也將持續加強人員訓練、改善運轉環境等，並逐步更新老舊設備等項目。
怕家屬難過 一度不開記者會
運安會昨公布普悠瑪事故最終調查報告，前一天要家屬簽保密條款，且一度不開記者會，理由是怕家屬難過，但昨早臨時宣布加開記者會說明。行政院長蘇貞昌說，這是誤會，運安法明文規定，在最終報告沒有出來前要保密。報告最重要就是要知道事故到底是怎麼發生？原因在哪裡？防止悲劇重演。
普悠瑪事故調查報告重點
普悠瑪事故調查，蘇貞昌說，最重要是防止悲劇重演。（記者游明金攝）
台鐵普悠瑪事故明天屆滿兩週年。（資料照，記者黃耀徵攝）
針對普悠瑪事故調查，運安會昨日舉行記者會，並由主任調查官林沛達說明。（記者方賓照攝）
